Para receber nossa newsletter diária inscreva-se aqui!
A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização in vitro de paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato, de acordo com a decisão. A operadora deverá ainda reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.
Leia também: STJ define normas de assistência médica e plano de saúde de aposentados
De acordo com o processo, a mulher não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido ao grau de complexidade do problema não havia especialista na rede credenciada. Ela então buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida. Foi aí que o plano de saúde negou a cobertura.
Para o relator do recurso, desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
“Saliente-se que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o Código de Defesa do Consumidor.”
Veja também: Saúde, segurança e a estratégia de bem-estar das empresas
O juiz explicou que “não há que se falar em legalidade de negativa por parte da requerida em razão de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS, pois este rol constitui referência básica para cobertura assistencial mínima e não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol”. Com informações da assessoria de Comunicação Social TJSP.
Add new comment