Após longas discussões, que se arrastaram por meses, acerca da obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde custearem tratamentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o chamado “rol da ANS”, restou sancionada a Lei que entendeu pela aplicação do rol exemplificativo.
Recapitulando, em meados de junho de 2022, o STJ entendeu que o rol da ANS passaria a ser, em regra, taxativo, desobrigando as operadoras de planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos na listagem da ANS.
Em síntese, o entendimento fixado pelo STJ era o de que, salvo em casos excepcionais, as operadoras de saúde ficariam desobrigadas a custear os tratamentos que não estivessem elencados na lista da ANS, desde que nela constasse alternativas de procedimentos igualmente eficazes e que já estivessem incorporados ao rol.
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Para os casos em que o tratamento prescrito não estivesse previsto no rol da ANS e, inexistente um substituto terapêutico, poderia ser deferido pela Justiça o pedido de cobertura na forma recomendada pelo médico, desde que sua eficácia fosse devidamente comprovada por órgãos técnicos nacionais e internacionais, bem como por meio de diálogo entre o Judiciário e especialistas.
Verifica-se, assim, que na realidade, o entendimento adotado pelo STJ consistiu em uma taxatividade que poderia ser mitigada, à medida em que ela permitiria exceções. Contudo, a excepcionalidade não encontrava amparo em simples recomendação médica para a realização de determinado tratamento, ou seja, ela não era suficiente para obrigar as operadoras de saúde a arcarem com o custeio do procedimento médico.
Ainda, como forma de resguardar o direito dos participantes dos planos de saúde a terem acesso às coberturas excepcionais, a decisão concedia uma permissão para que as operadoras implementassem a contratação de uma cobertura ampliada ou a celebração de aditivos contratuais que pudessem conceder a cobertura de procedimentos não constantes da listagem.
Em defesa da taxatividade do rol, a decisão proferida se fundou na segurança jurídica proporcionada para as partes, ao considerar que as empresas teriam maior previsibilidade sobre os fatores que ensejariam os reajustes e o índice de sinistralidade e, com isso, poderiam precificar os serviços com mais rigor, sem onerar demasiadamente os consumidores.
Assim, o julgamento que tinha o condão de tornar uníssono o entendimento, até então divergente pelas turmas de Direito Privado do STJ, acabou por manter viva a controvérsia que sempre assolou o tema.
A decisão foi recepcionada como vitória para as operadoras dos planos de saúde, ainda que constante no decisório a excepcionalidade que possibilitava a interpretação de uma taxatividade mitigada, causando inúmeros dissabores aos consumidores que necessitavam de tratamentos excluídos do rol.
No entanto, a discussão sofreu uma reviravolta no último mês. Quase três meses após o julgamento da taxatividade feito pelo STJ, o debate foi levado ao Congresso Nacional, por meio do Projeto de Lei (“PL”) nº 2.033/22, de relatoria do senador Romário (PL-RJ).
O Projeto estabelecia que os tratamentos prescritos por médicos ou odontólogos deveriam ser cobertos pelas operadoras de planos de assistência à saúde, ainda que não estivessem presentes na listagem da ANS, desde que atendidas as seguintes condições: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou; (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Em 29/08/2022, o Projeto, proveniente da Câmara dos Deputados, foi aprovado sem qualquer alteração e com apoio unânime do Senado. Após a aprovação do Projeto pelo Senado, em 15/09/2022, o ministro Luís Roberto Barroso, do Supremo Tribunal Federal (STF), adiou duas audiências públicas sobre o tema, de modo a aguardar a decisão do Presidente Jair Bolsonaro. Isso porque, a conversão do Projeto em Lei afetaria a tramitação de ações no Supremo.
Assim, na última quarta-feira (21/09/2022), em cerimônia realizada no Palácio da Alvorada, o presidente Jair Bolsonaro sancionou a norma oriunda do PL 2.033/2022, derrubando a taxatividade do rol que, até então, vigorava por decisão do Judiciário.
Após a Lei ser sancionada, a Secretaria-Geral da Presidência da República emitiu uma nota afirmando a relevância da sanção presidencial para a população, por conferir uma maior segurança aos usuários dos planos de saúde.
A publicação da norma no Diário Oficial da União ocorreu nesta quinta-feira (22/09/2022), tornando-se a Lei nº 14.454/2022.
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A preocupação dos especialistas, neste primeiro momento, é que a medida possa acarretar uma imprevisibilidade na apuração dos índices que embasam a aplicação de reajustes de mensalidades, fator este que poderá resultar em aumentos excessivos, causando uma insegurança ao sistema como um todo.
Ao considerar o cenário de ausência de previsibilidade, o risco que se vislumbra é que, em razão de eventual desequilíbrio financeiro, as operadoras de planos de saúde venham a repassar aos consumidores reajustes elevados, para garantir a prestação dos serviços e respectiva cobertura médica.
Só nos resta vivenciar os impactos e desdobramentos que tal legislação trará à sociedade e, como operadores do direito, contribuir para a harmonização dos interesses das partes, fomentando o diálogo entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores, bem como atuando, sempre que possível, como pacificadores dos mais diversos litígios.
*Luciana Goulart Penteado e Desirreé Franco são sócias do Goulart Penteado Advogados.
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